حوادث و بيماريها و بارداري
فصل پنجم حوادث و بيماريها و بارداري
ماده 69: ـ در صورتيكه بيمه شده زن و يا همسر بيمه شده مرد به بيماريهائي مبتلا شود كه شيردادن براي طفل او زيان آور باشد يا پس از زايمان فوت شود شير مورد نياز تا 18ماهگي تحويل خواهد شد.
ماده 68: ـ بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيكه در طول مدت يكسال قبل از وضع حمل حق بيمه شصت روز را پرداخته باشد از كمك ها و معاينه هاي طبي و معالجات قبل از زايمان و حين زايمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد كرد. سازمان تأمين خدمات درماني بنا بدرخواست بيمه شده ميتواند بجاي كمكهاي مذكور مبلغي وجه نقد به بيمه شده پرداخت نمايد، مبلغ مزبور در آئين نامه اي كه از طرف هيئت مديره تأمين خدمات درماني تهيه و بتصويب شورايعالي سازمان ميرسد تعيين خواهد شد.
ماده 67: ـ بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيكه ظرف يكسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روز را داشته باشد ميتواند بشرط عدم اشتغال بكار از كمك بارداري استفاده نمايد. كمك بارداري دوسوم آخرين مزد يا حقوق بيمه شده طبق ماده 63 ميباشد كه حداكثر براي مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زايمان بدون كسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.
ماده 66: ـ در صورتي كه ثابت شود وقوع حادثه مستقيماً ناشي از عدم رعايت مقررات حفاظت فني و بروز بيماري ناشي از عدم رعايت مقررات بهداشتي و احتياط لازم از طرف كارفرما يا نمايندگان او بوده سازمان تأمين خدمات درماني و سازمان هزينه‌هاي مربوط به معالجه و غرامات و مستمري ها و غيره را پرداخته و طبق ماده 50 اين قانون از كارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.
تبصره 1: ـ مقصر ميتواند با پرداخت معادل ده سال مستمري موضوع اين ماده به سازمان از اين بابت بري الذمه شود.
تبصره 2: ـ هر گاه بيمه شده مشمول مقررات مربوط به بيمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمين خدمات درماني و يا شخصاً كمكهاي مقرر در اين قانون را نسبت به بيمه شده انجام خواهند داد و شركتهاي بيمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
ماده 65: ـ در صورت وقوع حادثه ناشي از كار كارفرما مكلف است اقدامات لازم اوليه را براي جلوگيري از تشديد وضع حادثه ديده بعمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداري كتباً باطلاع سازمان برساند. در صورتي كه كارفرما بابت اقدامات اوليه مذكور متحمل هزينه هاي شده باشد سازمان تأمين خدمات درماني هزينه اي مربوط را خواهد پرداخت.
ماده 64: ـ در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين و مقررات ديگري مكلف باشند حقوق يا مزد بيمه شدگان بيمار خود را پرداخت نمايند سازمان تأمين خدمات درماني فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود.
تبصره: ـ در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين ديگري مكلف باشند حقوق كارگران مسلول خود را پرداخت نمايند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود.
ماده 63: ـ هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمه شده اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزينه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادام كه بيمار احتياج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد بيمه شده نيز بهمراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
ماده 62: ـ مدت پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري و ميزان آن بشرح زير ميباشد:
بند 1: ـ غرامت دستمزد از اولين روزي كه بيمه شده بر اثر حادثه يا بيماري حرفه اي و بموجب تشخيص سازمان تامين خدمات درماني قادر بكار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردي كه عدم اشتغال بكار و معالجه بسبب بيماري باشد در صورتي كه بيمار در بيمارستان بستري نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.
بند 2: ـ پرداخت غرامت دستمزد تا زماني كه بيمه شده به تشخيص سازمان تأمين خدمات درماني قادر بكار نبوده و بموجب مقررات اين قانون از كار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد يافت.
بند 3: ـ غرامت دستمزد بيمه شده اي كه داراي همسر يا فرزند يا پدر و يا مادر تحت تكفل باشد به ميزان سه چهارم آخرين مزد يا حقوق روزانه او پرداخت ميگردد.
بند 4: ـ غرامت دستمزد بيمه شده اي كه همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق روزانه او ميباشد مگر اينكه بيمه شده به هزينه سازمان تأمين خدمات درماني بستري شود كه در اين صورت غرامت دستمزد معادل يك دوم آخرين مزد يا حقوق روزانه وي خواهد بود.
بند 5: ـ هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمه شده اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزينه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادام كه بيمار احتياج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد بيمه شده نيز بهمراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
ماده 61: ـ بيماريهاي حرفه اي بموجب جدولي كه به پيشنهاد هيئت مديره به تصويب شورايعالي سازمان خواهد رسيد تعيين ميگردد مدت مسئوليت سازمان تأمين خدمات درماني نسبت به درمان هر يك از بيماريهاي حرفه اي پس از تغيير كار بيمه شده به شرحي است كه در جدول مزبور قيد ميشود.
ماده 60: ـ حوادث ناشي از كار حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق ميافتد. مقصود از حين انجام وظيفه تمام اوقاتي است كه بيمه شده در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشد و يا بدستور‌كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهده دار انجام مأموريتي باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و يا بيمارستان و يا براي معالجات درماني و توان بخشي و اوقات رفت و برگشت بيمه شده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجام وظيفه محسوب ميگردد مشروط بر اينكه حادثه در زمان عادي رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثي كه براي بيمه شده حين اقدام براي نجات ساير بيمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق ميافتد حادثه ناشي از كار محسوب ميشود.
ماده 59: ـ بيمه شدگاني كه تحت معالجه و يا درمانهاي توان بخشي قرار ميگيرند و بنا به تشخيص سازمان تأمين خدمات درماني موقتاً قادر بكار نيستند به شرط عدم اشتغال بكار و عدم دريافت مزد يا حقوق استحقاق دريافت غرامت دستمزد را با رعايت شرايط زير خواهند داشت:
بند الف: ـ بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از كار و غير ناشي از كار يا بيماريهاي حرفه اي تحت درمان قرار گرفته باشد.
بند ب: ـ در صورتي كه بيمه شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشك احتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد و در تاريخ اعلام بيماري مشغول بكار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد.
ماده 58: ـ افراد خانواده بيمه شده كه از كمكهاي مقرر در ماده 54 اين قانون استفاده ميكنند عبارتند از:
بند 1: همسر بيمه شده.
بند 2: ـ شوهر بيمه شده در صورتي كه معاش او توسط بيمه شده زن تأمين ميشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد يا طبق نظر كميسيون پزشكي موضوع ماده 91 اين قانون از كار افتاده شناخته شود.
بند 3: فرزندان بيمه شده كه داراي يكي از شرايط زير باشند:
جزء الف: ـ كمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بيست سالگي و يا منحصراً طبق گواهي يكي از‌مؤسسات رسمي آموزشي به تحصيل اشتغال داشته باشند.
جزء ب: ـ در اثر بيماري يا نقص عضو طبق گواهي سازمان تأمين خدمات درماني قادر بكار نباشند.
بند 4: ـ پدر و مادر تحت تكفل بيمه شده مشروط بر اينكه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و يا اينكه به تشخيص كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91 از كار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمري دريافت ننمايند.
ماده 57: ـ در صورتي كه معالجه بيمار مستلزم انتقال او از روستا يا از شهرستان به شهرستان ديگر باشد ترتيب نقل و انتقال طبق ضوابطي خواهد بود كه از طرف سازمان تأمين خدمات درماني پيشنهاد و به تصويب شوراي فني سازمان مذكور ميرسد.
ماده 56: ـ بمنظور توان بخشي ترميم و تجديد فعاليت بيمه شدگان آسيب ديده كه قدرت كار اوليه خود را از دست داده اند سازمان تأمين خدمات درماني براي اشتغال آنها به كارهاي مناسب ديگر طبق آئيننامه هائي كه از طرف شوراي فني سازمان مذكور پيشنهاد و بتصويب شوراي عالي سازمان خواهد رسيد از طريق مؤسسات حرفه اي معلولين اقدام خواهد نمود.
ماده 54: ـ بيمه شدگان و افراد خانواده آنها از زماني كه مشمول مقررات اين قانون قرار ميگيرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلاء به بيماري ميتوانند از خدمات پزشكي استفاده نمايند. خدمات پزشكي كه به عهده سازمان تأمين خدمات درماني است شامل كليه اقدامات درماني سرپائي ـ بيمارستاني ـ تحويل داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي ميباشد.